TABELA DO PLANO DE SAÚDE – vigência de 01/09/2023 a 31/08/2024
PLANO FAMILIAR COM OBSTETRÍCIA
Registro do Plano na ANS: 434.449/01-9
| DOCUMENTOS DO TITULAR | Faixa Etária | Valor individual em R$ |
|---|---|---|
| Cópia da Certidão de nascimento | 00 a 18 | 124,35 |
| Cópia da Certidão de casamento | 19 a 23 | 146,22 |
| Cópia do Holerite | 24 a 28 | 195,46 |
| Cópia do RG e do CPF ou da CNH | 29 a 33 | 217,87 |
| Cópia da Identidade Funcional | 34 a 38 | 239,26 |
| Cópia do PIS/PASEP ou do NIT | 39 a 43 | 280,63 |
| Cópia do CARTAO do SUS (C.N.S.) | 44 a 48 | 300,15 |
| Cópia do comprovante de residência | 49 a 53 | 391,00 |
| Cópia da CTPS (Carteira Trabalho) fls 7,8,12.. | 54 a 58 | 591,83 |
| 1 Foto 3×4 | acima de 59 | 708,44 |
DOCUMENTOS DOS DEPENDENTES
| Cópia da Certidão de nascimento | Cópia do PIS/PASEP ou do NIT |
| Cópia da Certidão de casamento | Cópia do CARTAO do SUS (C.N.S.) |
| Cópia da CTPS (Carteira Trabalho) fls 7,8,12.. | |
| Cópia do comprovante de residência | 1 Foto 3×4 para maiores de 07 anos |
| Cópia do RG e do CPF ou da CNH | Informar: tipo sanguíneo |
| TIPO DE PROCEDIMENTO | CARÊNCIA | CO-PARTICIPAÇÃO |
|---|---|---|
| Consulta | 30 dias | 35% do total das Despesas |
| Exames simples e Terapias | 60 dias | 35% do total das Despesas |
| Exames de média e alta complexidade | 180 dias | 35% do total das Despesas |
| Internação Clínica | 180 dias | Franquia única de R$ 250,00 |
| Internação Cirúrgica | 180 dias | Franquia única de R$ 250,00 |
| Parto a termo | 300 dias | |
| D.L.P. (Doença ou Lesão Pré-Existente) | 24 meses |
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